Consentimiento del paciente
Autorización para el Uso y Divulgación de Información Protegida de Salud y Consentimiento para el Uso y Divulgación de Imágenes, Voz y/o Testimonios Escritos
Vail Health Services y todas las entidades afiliadas cubiertas (Vail Health) a veces solicitan a los pacientes que compartan sus experiencias e información sobre su tratamiento en el Hospital Vail Health (incluidos el Shaw Cancer Center y Howard Head Sports Medicine), las clínicas de Vail Health, el Centro Quirúrgico Vail Valley, Colorado Mountain Medical o Eagle Valley Behavioral Health (en conjunto, ‘Vail Health’). Compartir su historia puede ayudar a otras personas a conocer mejor a Vail Health y puede ayudar a Vail Health a promover su misión de servicio.
Vail Health respeta la privacidad de nuestros pacientes y nos esforzamos por garantizar que su información médica se mantenga confidencial y se divulgue solo de acuerdo con su autorización y las pautas legales y regulatorias. Solicitamos su autorización para usar su información personal de salud, a fin de que podamos compartir su historia y su experiencia en Vail Health. Su consentimiento nos permitirá tomar y usar material testimonial y de voz/video/fotográfico suyo en varios formatos de comunicación, con fines educativos, promocionales, publicitarios u otros que apoyen la misión de Vail Health. Los formatos de comunicación incluyen, entre otros, comunicaciones internas y externas, publicaciones de interés médico y general, información de educación médica y para pacientes, y la distribución de dichos materiales en línea, impresos y en los medios de comunicación.
Para asegurar que Vail Health esté actuando de acuerdo con sus deseos y utilizando su información de salud personal con su autorización, le pedimos que complete y firme esta autorización.
Autorización para el Uso y Divulgación de Información Médica
Autorizo a Vail Health a usar mi nombre o el de mi hijo/a y compartir detalles de mi tratamiento o el de mi hijo/a y mi experiencia como paciente de Vail Health en comunicaciones producidas por Vail Health o en su nombre, y consiento que Vail Health tome y haga uso de mis imágenes escritas/audio/video/fotográficas o las de mi hijo/a en publicaciones producidas por Vail Health o en su nombre. Esta autorización se extiende a versiones electrónicas en los sitios web de Vail Health y otras redes sociales, aplicaciones de internet/electrónicas, TV y radio, así como a versiones impresas, filmadas y grabadas.
Entiendo que puedo revocar o retirar esta autorización en cualquier momento para prohibir el uso futuro de mi información. Para hacerlo, debo enviar una notificación por escrito a:
Oficial de Privacidad de Vail Health
Apartado Postal 40,000
Vail, CO 81658
Entiendo que Vail Health, así como otras personas o entidades, pueden conservar copias de dichas publicaciones y que cualquier revocación de esta autorización solo se extenderá a las versiones de la información bajo el control de Vail Health que no se hayan publicado previamente. Si no la revoco/retiro, esta autorización expira cincuenta (50) años a partir de la fecha en que la firmo. Cualquier revocación de esta Autorización solo será efectiva después de que se distribuyan, difundan o expiren todos los materiales de marketing y/o promocionales.
Aun si revoco o retiro esta autorización, entiendo que mi información de salud protegida puede existir para siempre en formato grabado, impreso y/o electrónico u otro formato que pueda desarrollarse con el tiempo, y que una vez publicada o divulgada en cualquier forma, puede continuar siendo utilizada. Entiendo que la información sobre mí o mi hijo utilizada o divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación y ya no estará protegida por las regulaciones federales que protegen la privacidad de la información de salud de un individuo según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (“HIPAA”) y otras leyes federales y estatales aplicables.
Entiendo que soy un voluntario y que no recibiré compensación ni pago por otorgar a Vail Health el derecho a usar mis testimonios, imágenes y/o voz.
Si mis registros médicos o cualquier cinta de video, fotografía, cinta de audio u otro medio de comunicación hace referencia a abuso de drogas y/o alcohol, atención psiquiátrica, enfermedades de transmisión sexual, pruebas de Hepatitis B o C y/u otra información sensible, autorizo específicamente su uso como se indica directamente a continuación (se requieren iniciales para divulgar lo siguiente):
Entiendo que no estoy obligado a firmar esta autorización y que Vail Health no condicionará el tratamiento, el pago, la inscripción ni la elegibilidad para beneficios a la firma de este formulario.